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Zdjęcie

ANKIETA

I. 	Dane dotyczące wnioskodawcy
1. Pełna nazwa instytucji lub imię i nazwisko wnioskodawcy........................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres z kodem pocztowym, numer telefonu  .............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Stanowisko zgłaszającego (dotyczy wniosku zgłoszonego przez instytucję) ............................................
.........................................................................................................................................................................
4. Czy istnieje pokrewieństwo lub powinowactwo pomiędzy osobą zgłaszającą a zgłaszaną?
W przypadku odpowiedzi twierdzącej, prosimy o podanie stopnia pokrewieństwa
lub powinowactwa ..........................................................................................................................................

II. 	Dane dotyczące osoby zgłaszanej
1. Dane personalne
a) imiona i nazwisko ......................................................................................................................................
b) imiona rodziców .........................................................................................................................................
c) data i miejsce urodzenia .............................................................................................................................
d) adres z kodem pocztowym, numer telefonu ...............................................................................................
2. Informacje o nauce
a)nazwa i adres szkoły, do której zgłaszana osoba uczęszcza ........................................................................
.........................................................................................................................................................................
b) klasa ...........................................................................................................................................................
c) profil klasy .................................................................................................................................................

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3.	Krótka charakterystyka osoby zgłaszanej pod względem przejawianych uzdolnień ................................
.................................................. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Lista osiągnięć (olimpiady, konkursy, przeglądy, wystawy, inny dorobek) ..............................................
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5. Sytuacja materialna (prosimy wypełnić również załącznik do niniejszej ankiety)
a) miejsce pracy rodziców .............................................................................................................................
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b) inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym (prosimy o bliższe dane: stopień pokrewieństwa, datę urodzenia, nazwę szkoły, miejsce pracy itp.)
 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c) dochody ojca lub prawnego opiekuna za ostatnie sześć miesięcy (dane finansowe prosimy podać
w kwotach netto oraz dostarczyć potwierdzenie kwot):
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
d) dochody matki lub prawnej opiekunki za ostatnie sześć miesięcy (dane finansowe prosimy podać
w kwotach netto oraz dostarczyć potwierdzenie kwot):
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł
    miesiąc ............................................................ kwota ...................................................... zł

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e) średni miesięczny dochód na członka rodziny za ubiegły rok (prosimy dołączyć zaświadczenia
z zakładów pracy lub odcinki emerytury czy renty - dotyczy wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) ......................................................................................................
 ........................................................................................................................................................................
f) czy rodzina osoby zgłaszanej korzystała ze wsparcia Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
lub innych instytucji charytatywnych? ......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
g) stypendia, nagrody finansowe i wszystkie inne formy dofinansowania, z których kandydat korzystał
w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub korzysta obecnie (proszę podać terminy i kwoty) ....................................
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III. Dodatkowe uwagi osoby lub instytucji zgłaszającej wniosek ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................., dnia .............................................            ..................................................................
							                         (pieczęć, podpis)

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									Załącznik

Wypełnia kandydat (w przypadku pełnoletności), rodzice lub prawni opiekunowie kandydata

Oświadczenie

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania prawdziwość danych zawartych w  p. II-5 niniejszej ankiety stwierdzam własnoręcznym podpisem.

................................................., dnia ..........................................      ...................................................................
									                 (podpis)